Kalp dışzarı hastalıkları

ivegen kalp dışzarı iltihabı

İvegen kalp dışzarı iltihabı (akut perikardit) bir sıvı toplanmasmm eşlik ettiği ya da etmediği bir hastalıktır. Nispeten sık raslanır ve özellikle genç erişkinlerde görülür. Kalp dışzarı iltihabında (perikardit) üç sorunla karşılaşılır. Birinci sorun teşhistir. Çünkü, tipik biçimleri çok olmakla birlikte, kolay teşhis edilemeyen aldatıcı, tipik olmayan bazı biçimleri de vardır. İkinci sorurı nedenin belirlenmesidir; en kaygı vericisi veremdir. Üçüncü sorun hastalığın geleceğidir. Çünkü, kalp dışzarı iltihabı, nedenine bağh olarak her zaman iyicil değildir, bazen ağır ihtilatlara yolaçabilmektedir.

TEÅžHÄ°S

Klinik belirtiler

Kalp dışzarı iltihabı teşhisi, başlangıcın sinsi ya da belirgin oluşuna göre güç ya da kolaydır. İvegen kalp dışzarı iltihabının bütün biçimlerindc görülen ortak klinik, radyolojik ve elektriksel belirtilere dayanır. Hastalık genellikle kendine özgü bir ağrıyla ortaya çıkar: Kalp önü bölgesinde kısa

süreli, soluk alırken çok artan, buna karşılık oturur durumda hafifleyen ağrılı bir rahatsızlık duygusu. Sıvı toplanması olduğu zaman, şiddeti sıvının miktarına ve özellikle toplanma hızına bağlı olan bir soluk darlığı (dispne) görülür. Bu soluk darlığı çaba harcama sırasında ortaya çıkabilir ya da yatınca artan, öne eğilince azalan sürekli nitelikte olabilir. Ender olarak, ancak bol miktarda sıvı toplandığı zaman, öksürük, konuşma güçlüğü ve yutma güçlüğü (disfaji) gibi mediyastin basısı belirtileri görülebilir. Klinik muayene, sıvı toplanması olup olmadığına göre değişir.

Ivegen kuru kalp dışzarı iltihabında

İvegen kuru (ya da az sıvı toplanmalı) kalp dışzarı iltihabında bir tek belirti (eğer varsa) tek başma teşhise götürür: Kalp dışzarı sürtünme sesi. Kalp dışzan sürtünme sesi, çoğunlukla gizli olan, «kağıt buruşturulmasına» benzeyen yüzeysel bir sestir. Bütün kalp alanında duyulur ve kalp seslerine uygunluk gösterir. Birkaç saat içinde geçer, değişkendir (hastanın duruşuna göre, hattâ aynı hastada bir muayeneden ötekine değişir), hasta soluğunu tuttuğunda da işitilir.

Bol sıvı toplanmalı ivegen kalp dışzarı iltihabında

Kalpdamar muayenesi belirtileri daha zengindir. Dıştan bakıldığında çok ender olarak, kalp önü bölgesinin dışa doğru bir kabarıklık yaptığı görülebilir. Elle muayenede kalbin tepe atımının çok hafiflediği algılanır. Parmakla vurulduğunda, kalbin mat seslilik alanının genişlemiş olduğu sap

tanır. Sıvı toplanması azsa, dinlemeyle kalp dışzarı sürtünmesi sesi, çoğunlukla da kalp sesleri nin derinden geldiği ve hızlandığı duyulur. Hastalığın dolaşıma yansımasının araştırılması, muayenenin önemli bir bölümüdür. Çünkü, sıvı toplanması çoksa ve özellikle hızlı oluşmuşsa, kalbin sıkışmasına yolaçabilir. Dolaşımın hastalıktan etkilenmesi, yüzün morarması ve toplardamar basıhcının artmasının yamsıra, boyun toplardamarlarının dolgunlaşmasıyla ve büyük, ağrılı bir karaciğerle belirir. Hızlı, soluk alırken zayıflayan bir nabız ve taşikardi (kalp atım sayısının artışı) gözlenir. Bu belirtiler ilerleyici biçimde ya da apansızın ortaya çıkabilir. Apansızm oluraa, şok eğiliminin egemen olduğu ivegen bir tablo yerleşir: Atardamar basıncı düşüktür; büyük ve küçük basınçlar arasmdaki fark azalmıştır. Kalbin sıkışması acil tedavi gerektirir.

Tamamlayıcı muayeneler Göğüs filmi çekme

Mutlaka gereklidir. Ama ancak, oldukça bol sıvı toplanması bulunan ivegen kalp dışzarı iltihaplarında değerlidir. Standart filmde, kalbin normal sınırlannın silinmesinin yanısıra, kalp gölgesinin genişlediği görülür.

Radyoskopi incelemesi

Yapılma olanağı varsa bu inceleme, kalp hareketlerinin azaldığını, buna karşılık damarlann görünümünün normal olduğunu gösterir.

Elektrokardiyogram

TeÅŸhisin önemli bir öğesidir. Klinik ve radyolojik bulguların ortaya çıkışına oranla daha geç deÄŸiÅŸiklik gösterir; ama önemli bilgiler verir. Ä°vegen kalp dışzarı i’ltihabının elektro bulguları klasik olarak 4 devrede geliÅŸir:

—  1. devrede:   ST   eğrisi   yalnızca   pozitifleşen T  dalgasmı içine alacak  biçimde   hafifçe   yükselir;

—  2. devrede: T dalgası alçalır ya da yiterken, ST eğrisi giderek 0 (sıfır) çizgisine ya da eşelektrik çizgisine  yaklaşır;

—  3. devrede:   ST   eğrisi   düz,   eşelektrikseldir ya da açıklığı aşağı bakacak biçimde eğridir (bazen eşelektrik çizgisinin hafifçe altında); peşinden

ters dönmüş ve sivri bir T dalgası gelir. Bu devre süre bakımından en uzunudur;

—  4. devrede:   elektrokardiyogram normal  görünümüne döner.

Bunun dışında, bütün derivasyonlarda QRS çoğunlukla düşük voltajhdır ve derivasyonlardaki elektriksel bozukluklar  birbirine uygundur.

Öteki muayeneler

Karmaşık durumlarda, ivegen kalpdışzarı ilti

habı teşhisi koyabilmek için başka tekniklere de başvurulabilir: Parlaklık amplifikatörlü (görüntü kuvvetlendiricili) ve flüoroskopik ekranh radyoskopi ile kalp sintigrafisi, ekokardiyografi ve anjiyokardiyografi, sıvı toplanmasının çevrelediği kalp gölgesini görünür duruma getirir.

 

Zararsız ve kısa sürede organizmadan atılabilen radyoaktif bir maddenin (izotop) iğneyle toplardamarlardan birine verilmesine, ve maddenin yerleştiği her noktada ortaya çıkan sinyallerin kaydedilmesiyle, incelenen organın haritasını çıkarmaya dayanır.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Şimdi, ivegen kalp dışzarı iltihabının, bağlı olduğu nedene göre özel niteliklerini gözden geçireceğiz. Hastalığın nedenleri, geleceğini, dolayısıyle de tedavisini büyük ölçüde belirler.

 
Romatizma kökenli ivegen kalp dışzan iltihabı

Çocuk ya da genç erişkinde, genellikle bir ivegen eklem romatizmasının iyileşme döneminde ortaya çıkar. Hastahğın genellikle daha belirgin belirtilerinin (kalp içzan iltihabi; kalp kası iltihabı) bulunması durumunda teşhisi güç olabilen, kuru (yada az sıvı toplanmalı) bir kalp dışzarı iltihabıdır. Nedene ilişkin teşhis, hastanın genç oluşuna, yakın geçmişinde eklem krizlerinin varlığına, kalp dışzarı iltihabının çoğunlukla bir kalp içzarı iltihabı (endokardit) ve bir kalp kası iltihabıyla (miyokardit) birlikte bulunmasına ve streptokok enfeksiyonunun biyolojik belirtilerinin varhğına dayanır. Bu kalp dışzarı iltihabınm evrimi, iz bırakmadan iyileşmeye doğrudur. Geleceği, birlikte bulunan ve ivegen eklem romatizmasının tüm ağırhğını oluşturan kalp kası (miyokard) ve kalp içzarı   Cendokard)   bozunlarına bağlıdır.

Verem kökenli ivegen kalp dışzarı iltihabı

Çoğunlukla bir verem enfeksiyonu sırasında ortaya çıkar. Başlangıcı bazen ivegen, ama genellikle ilerleyicidir. Çoğunlukla, bol sıvı toplanmalı bir kalp dışzarı iltihabı sözkonusudur. Bu kalp dışzan iltihabınm nedeninin belirlenmesi çok önemlidir; yeni bir bulaşma ya da birincil enfeksiyon olasılığmdan kuşkulanılmasına, genel durum bozukluğuna, lenf düğümü, akciğer, akciğer zarı, beyin zarlan, üretimsidik sistemi gibi başka yerlerde de verem bulunmasına ve öteki verem yerleşme yerlerinden birinde verem basili (Koch basili) saptanmasına dayanır. Kalp dışzarına iğneyle girilerek verem basilinin araştırılmasına ender başvurulur; çünkü bu yolla alınan seröz ya da serözkanlı albümin bakımından zengin sıvının mikrop üretme ortamına ekilmesi, her zaman verem basilinin saptanmasına izin vermez.

Verem kökenli ivegen kalp dışzarı iltihabı çoÄŸunlukla iyileÅŸir. Ama bazen — bu arada özellikle teÅŸhis geç konulmuÅŸ, dolayısıyle tedavide gecikilmiÅŸse — ortalama 25 ayda sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı (konstriktif’ perikardit) oluÅŸur. Tedavi verem tedavisidir; veremin yayılması ve ivegen kalp dışzarı iltihabınm ilerleyerek sıkıştırıcı kalp dışzan iltihabma dönüşmesi tehlikelerinden ötürü, bu tedavinin vakit geçirmeden ve ciddi biçimde uygulanması gerekir.

İyicil ivegen kalp dışzarı iltihapları

Sık görülürler ve başlıca, virüs kökenli kalp dışzarı iltihaplanndan oluşurlar. Özeilikle ergenlik çağında ve genç erişkin erkeklerde görülürler. Genellikle çok zengin belirtili bir tablo yaratırlar. Ku

ru (ya da az sıvı toplanmah) bir kalpdışzarı iltihabı biçimindedirler; çoğunlukla atardamar basıncı düşmesi, hattâ şok durumuyla, hastalığın akciğer ya da akciğer zanna ve toplardamara atlamasıyla birlikte görülürler.

Neden belirlenebilir. Özellikle grip, Bornholm hastalığı (Coxsackie virüsüne bağlı), enfeksiyöz jnononükleoz. Bazen de hastahktan virüsün sorumlu olabileceği düşünüiür; ama kesinlikle saptanamaz. Hastalık iyileşmeye doğru gelişir, ama sık raslanan tekrarlamalar, kalıcı bozukluklara yolaçar. Sıkıştıncı kalp dışzan iltihabına doğru gelişmesine çok ender raslamr. İyicil ivegen kalp dışzan iltihaplarının tedavisi, belirtileri ve iltihabı yoketmeye yöneliktir.

İvegen bulaşıcı ya da irinli kalp dışzarı iltihapları

Nispeten daha sık görülürler ve septisemi gibi genel, zatülcenp, zatürre ya da akciger zarı iltihabı gibi yerel enfeksiyonlar sırasında ortaya çıkarlar. İltihaplanmanın ve nedeni olan enfeksiyonun belirtileri birbirine karıştığından teşhis güçtür. Erken tedavi edilirlerse iyileşirler. Tedavide özellikle, yüksek dozda antibiyotikler verilir. Bazı hekimler, sistemli olarak cerrahi yolla irini akıtmayı önerirler. Bu yola özellikle, ilaç tedavisi başarısız kaldığında başvurulmalıdır.

Az raslanan biçimleri

İvegen kalp dışzarı iltihabının öteki biçimlerine çok az raslandığından, burada yalnızca adlarını saymakla yetineceğiz: Kalp kası enfarktüsü kökenli kalp dışzarı iltihaplari; kalp dışzarı kesesinin ameliyatla açılmasını izleyen kalp dışzarı iltihaplalari; bağdokusu hastalıklarındaki kalp dışzarı iltihaplari; kanserlerdeki kalp dışzarı iltihapları (komşu organ kanserlerinde; kanserin biyolojik etkilerine bağh olarak; meme ya da yemek borusu kanserlerinde; kan kanserlerinde; Hodgkin hastahğmda); böbrek yetmezliğinin son evresinde ortaya çıkan üremiye bağlı kalp dışzarı  iltihapları.

AYIRICI TEÅžHÄ°S
İvegen kalp dışzan iltihabının klinik belirtileri, röntgen ve elektrocardiyogram bulgulan değişmez olmayıp, hızla değişiklikler gösterdiğinden teşhis çoğunlukla güçtür. Tipik olmayan bir kalp dışzan ağrısı karşısında akciğer, akciğer zarları, diyafram kaynaklı ağnlar, kaburgalararası sinirlerin ağrıları, klinik tablo ve tamamlayıcı muayenelerle kolayca bir yana bırakılabilir. Ama bazı başka hastalıklar özelJikle kalple ilgili olanlar, teşhise göre alınması gereken temelden farklı tutum nede

niyle, sorunlar ortaya koyarlar. Bu hastalıkların başlıca klinikbazen de elektrokardiyogram  gö rünümü,bir ivegen kalp dışzarı iltihabmınkine yakm olabilen (hele enfarktüse bazen bir kalp dışzarı reaksiyonunun eklendiği düşünülürse) bir kalp lcası (miyokard) enfarktüsüdür. Bazı farklılıklar, uygulamada her zaman bulunmamakla birlikte teşhise yardımcı olurlar: Enfarktüs ağrısının soluk alırken pek artmama özelliği; kalp dışzarı iltihabının Q dalgasını (enfarktüs belirtisidir) hiç göstermeyen elektrokardiyogram görünümü. Bu ayırıcı teşhisin yapılması önemlidir. Çünkü, enfarktüs kesin olarak pıhtılaşma önleyici ilaçlar kullanımını gerektirirken, kalp dış zarı iltihabında bu ilaçların kullanılmaması gerekir.

Daha seyrek olarak kalp dışzarı iltihabı, bazen benzer klinik ve elektrokardiyogram belirtileri gösterebilen bir akciğer ambolisiyle ya da oldukça özel bir klinik tabloyla ortaya çıkan bir aort yırtılmasıyla karıştırılabilir.

 

TEDAVÄ°

İvegen kalp dışzarı iltihapları nedenlerine göre tedavi edilirler.

SIKISTIRICI KALP DIÅžZARI Ä°LTÃŽHABI
Sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı (konstriktif perikardit), kalp dışzarı dokusunun neden olduğu bir kalp siKişması durumudur. Kalınlaşmış kalp dışzarı kesesi bağdokusu görünümünde, sertleşmiş;bazen kireçlenmiş ve giderek büzüşen bir kabuk oluşturur; kalbi sıkıştırıp sararak, hareketlerini kısıtlar. Bu kısıtlama ya da kalbin gevşeyememesi (adiastoli)  karıncık    dolumunda,    gevşeme    süresince

kalp dışzarı kabuğunun esneyememesinin doğurduğu bir azalmaya yolaçar.

Dolayısıyle, oir yandan kalbin gerisinde (üst ve alt ana toplcrdamarlarda ve çevresel toplardamarlarda) basmcın yükselmesi biçiminde yansıyan bir dolum basıncı artışına, öte yandan da kalp atım

hacminin azalmasına yolaçar.

Sıkıştırıcı kalp dışzarı ütihabı bazen bir ivegen kalp dışzarı iltihabını izler; ama çoğunlukla bu ilk hastalık eskidir, bilinmez ya da unutulmuştur ve sıkıştırıeı kalp dışzarı iltihabı asıl hastalık gibi görünür. Daha çok erkeklerde (özellikle 2030 ve 5060 yaşları arasında) raslanır.

NEDENLER

En belirleyici neden veremdir. Hiç bir nedenin belirgin olmadığı durumlarda verem düşünülmelidir. Sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı genellikle, verem kökenli bir sıvı toplanmalı ivegen kalp dışzarı iltihabının iyileşmesi sırasında, birkaç aydan 2, hattâ 5 yıla kadar değişen bir sürede ortaya çıkar. Ama bazı durumlarda, hiç bir verem kökenli kalp dışzarı iltihabı geçmişi bulunmayabilir ve sıkıştırma gizli ve farkına varılmamış bir kalp dışzarı iltihabının ihtilatı olabilir.

Daha seyrek olarak, sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı, bir ivegen irinli kalp dışzarı iltihabını, kalp dışzarı boşluğuna kan toplanmasına yolaçmış bir göğüs travmasını izler; kuraldışı bir durum oîarak da, ivegen yaygın döküntülü lupus, uzun sürmüş bir ışın tedavisi ve kalp dışzarına yayılmış bir kom5U organ kanseri sırasmda ortaya çıkar.

Bazı durumlarda hiç bir neden bulunamaz. Ama kanıtlanamamakla birlikte, bu durumların çoğunun verem kökenli olduğu (hele verem iyileşme devresindeyse) düşünülebilir.

Sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı çoğunlukla, çaba harcama sırasında gelen soluk darlığıyla, daha ender olarak da çarpıntı ya da göğüs ağrılanyla ortaya çıkar.

TEÅžHÄ°S

Klinik belirtiler

Klinik muayeneyle, kalpdamar belirtilerinln yanısıra, Pick sendromu adı altında toplanan ve üst ve alt ana toplardamar sistemlerinde basınç yüksekliğine bağh olan çevresel belirtiler ortaya çıkanlır. Alt ana toplardamar alanında yüksek basınç belirtileri sirozu taklit ederler: Karın bol asitle şişmiştir (karm boşluğunda sıvı toplanması); deride bir yan dolaşıma uyan yüzeysel bir damar ağı görülür; ayrıca karaciğer, bazen de dalak, büyümüştür. Bacaklar ödem nedeniyle şişmiştir, bazen varislidir.

Üst ana toplardamar alamndaki yüksek basınç, daha değişken belirtiler verir: Yüz kırmızı, çoğunlukla morarmış ve ödeme bağlı olarak şişmiştir. Eoyun toplardamarlan dolgundur, her soluk alışta şişerler.
Sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabının kalpdamar belirtileri genellikle dikkat çekici değildir ve dinlemede kalp sesleri tümüyle normal bulunabilir. Çok sık olarak düzenli bir taşikardi (kalp atım sayısının artışı) duyulur. Bu, kalbin normal atım hacmini yeniden sağlamaya çalışmasının, belirtisidir. Eazen, kireçlenmaler gösteren kalp dışzarı iltihaplarmda, kulakçık fibrilasyonu biçiminde tarn bir ritim bozukluğu vardır. Bazen de, eklenen sürtünme

Kalp dışzarı ütîhabında ameliyat .kalbin dış yüzü ile kalp dışzarı arasındaki yapışıkhklar nedeniyle güçtür.

sesleri, üçlü ya da dörtlü bir ritim oluştururlar. Bunun dışında, atardamar basıncı düşmüş ve büyükküçük basınç farkı azalmıştır. Manometreye bağlanmış bir iğneyle toplardamara girilerek ölçülen merkezi toplardamar basıncı, normalde 10 sm suyun altında olması gerekirken, ortalama 2030 sm suya kadar yükselmiştir.

Tamatnlayıcı muayeneler

Göğüs filmi çekme

Çok önemlidir. Çünkü genellikle, klinik olarak gizlenen sıkıştırmanın, kalp dışzan kökenli oldugunu gösterir. Kalbin hacmi çoğunlukla normaldir, ama biçimi değişmiştir. Özellikle sol kenar düzleşmiş, böylece aort ve akciğer atardamarı gölgeleri silinmiştir. Kireçlenmeler bulunması en iyi teşhis öğesidir; ama her zaman bulunmaz ve kireçlenen her kalp dışzarı iltihabı sıkıştırıcı değildir; bununla birlikte, filmdeki bu görünüm alt ve üst ana toplardamarlarda basınç yüksekliğinin klinik    tablo

suyla birlikteyse, teşhis kesindir. Kalp dışzarı kireçlenmeleri genellikle, kalbin sımrlarını çevreleyen saydam olmayan bir çizgi biçimindedir. Daha seyrek olarak da yaygın biçimdedir.

Radyoskopi incelemesi

Kalbin özellikle sol kenarında ve tepesinde kalp atımlarının azaldığının ya da yittiğinin görülmesini sağlar.

Sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabınm elektrokardiyogramdaki bozuklukları değişkendir ve çoğunlukla teşhisin konmasında yetersiz kalır. Temelde, karmaşalarda bir değişiklik sözkonusudur: P kulakçık dalgası uzamıştır, iki tepe gösterir; QRS karıncık karmaşalarının yükseklikleri azalmış, karıncık yeniden kutuplaşmasını gösteren T dalgası yassüaşmış ya da ters dönmüştür. Aynca elektrokardiyogram, kalbin dinlenmesinde duyulan olası ritim bozukluklarını kaydeder.

Kalbe sonda uygulama yoluyla kan akımının incelenmesi

Kalbe sonda uygulama çok önemli bilgiler ve

nr:

— önce, basınç eğrilerinde hastalığı akla getirici değişiklikler gözlenmesini sağlar; özellikle has

talığa özgü «dipplato (yani bir çöküntüyü izleyen yüksek düzlük) görünümü vardır. Eğrinin ilk bölümü (dip), kasılma döneminin sonunu izler ve karıncığın şiddetle gevşemesinin sonucudur. Plato (yüksek düzlük) ise, kalp dışzarının sıkıştırarak hareketsizleştirdiği bir boşluğu, yani karıncığa çabuk ve en büyük hızla kan dolmasım gösterir;

—  ikinci olarak,   basınç  değişikliklerinin gözlenmesini sağlar; sağ kulakçıkta ve ardmdaki toplardamarlarda basınç yükselmiştir; sağ karıncıkta gevşeme dönemindeki basınç her zaman yükselmiştir; aynı biçimde küçük dolaşımdaki basmçlar da yüksektir;

—  kalbe sonda uygulama üçüncü olarak, genellikle düşmüş olan (bununla birlikte bazı durumlarda ödünleyici kalp atım sayısı artışı nedeniyle normaldir) kalp atım hacminin ölçülmesini sağlar.

Dıştan kayıtlar

Bu kayıtlar, özellikle boyun toplardamarı kardiyogramı (jügülogram) ve tepe kardiyogramı (apeksogram), sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabına özgü eğriler verirler.

EVRÄ°M

Hastalık tedavisiz ilerlemeye bırakıldığında ölümle sonuçlanır. Bu nedenle, ancak tedavi edildiğinde evriminden sözedilebilir.

AYIRICI TEÅžHÄ°S

Sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı teşhisi, güçlüklerle karşılaşılsa bile her zaman konulmalıdır; çünkü özel bir tedavi gerektirir. Asitle giden bir siroz ya da verem kökenli bir karın zarı iltihabı gibi bazen sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabını andıran kalp dışı hastalıklar ve ikili kapak (mitral) darlığı, kalp kası fibrozu ya da çok seyrek görülen kalp amiloyidozu gibi kalp hastalıkları olasılıkları ayırdedilmelidir.

TEDAVİ İlaç tedavisi

Nedenin tedavisi dışında, yalnızca belirtilere yöneliktir; yani özellikle, belirgin klinik belirtileri azaltmayı amaçlar. Sidik söktürücü, kalbi güçlendirici ilaçlara ve sıvı toplanmalarının boşaltılmasına başvurulur.

Cerrahi tedavi

Evrimi olumlu yönde etkiler; ilaç tedavisinin vazgeçilmez  yardımcısı olarak gereklidir.  İltihap

lanma döneminden bir süre geçtikten sonra (daha iyi sonuçlar verdiği için) başvurulmalıdır. Bir belirgin ve seyrek raslanan neden (özellikle ışın tedavisi gibi) bir yana bırakılırsa, veremin ilk bakışta en sık raslanan sıkıştırıcı kalp dışzarı iltihabı nedeni olduğu gözönünde bulundurularak, cerrahi girişimden önce ve sonra verem tedavisi yapılmalıdır. Sözkonusu girişim, kalınlaşmış kalp dışzarının tümüyle çıkarılmasıdır (perikardektomi); bu çıkarma işleminin yeterli olup olmadığını anlamak için, ameliyat kan akımının denetlenmesi altında yapılır. Kalbin dışyüzeyi ve kalp dışzan arasındaki yapışıklıklar nedeniyle güç bir ameliyattır. Ama çoğunlukla iyi sonuç verir.